Biodata Biro
Perjalan Wisata
Blitar
Raya
A.
Data Pribadi
1. Nama Pengisi : ……………………………………….........………(dengan gelar)
2. Tempat/Tanggal
Lahir : ……………………..........,………………………………………
3. KTP No. : ……………………………………………………………………
4. Alamat Rumah : …………………………………… RT………..RW……………..
Kel/Desa :…………………...Kec :……………………………
Kota/Kab:………………………….. Kode pos :……………..
5. Telepon : ……………………………………………………………………
6. Handphone : ……………………………………………………………………
7. Email : ……………………………………………………………………
9. Sebagai : ……………………………………………………………………
B.
Data Perusahaan
10. Nama BPW :
……………………………………………………………………
11. Nama Pimpinan
: ……………………………………………………………………
12. No. NPWP : ……………………………………………………………………
13. No. SIUP/TDP : ……………………………………………………………………
14. Akta Notaris : ……………………………………………………………………
15. Alamat BPW :…………………………………… RT………..RW……………..
Kel/Desa :…………………...Kec :……………………………
Kota/Kab:………………………….. Kode pos :……………..
16. Telepon : …………………………………………………………………….
17. Email :
http://.....................................................................................
18. Website :
http://.....................................................................................
Data diatas saya isi sebagai mana mestinya untuk
melengkapi data Aliansi.
Data ini hanyalah Identitas tidak diperkenankan digunakan
untuk hal yang lain tanpa se ijin yang bersangkutan
Blitar,
23 November 2016
(.....................................)
